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導語:取消藥品加成,提升醫療服務價格之後,醫院為何出現數百萬的虧損?為什麼患者感受不到看病便宜了?

 

文:溫寧

來源:醫學界智庫

 

近日,一篇題為《取消藥品加成後,廣東公立醫院:虧聲一片》的文章引發醫療界的廣泛關注。

 

該文章指出,2012年我國正式啟動縣級醫院綜合改革以後,廣東省“通過提升醫療服務價格,降低檢查檢驗費用,破除'以藥養醫'困境”,但由於“相關補償機制不健全相關政策銜接不夠,試點醫院普遍面臨政策性虧損”,其中虧損額數百萬的並不在少數。

 

全國范圍普遍“虧損”

 

這並不是廣東省第一次曝出醫院大面積虧損的新聞,早在2015年初,縣級醫院“叫苦連連”的呼聲就此起彼伏。

 

跟據廣東省衛計委黨組書記駱文智的介紹,廣東省取消藥品加成以後,醫院由此減少的合理收入,80%由調整醫療服務價格補償,10%由各級財政補助,10%由醫院自行消化。但是在這種補償機制下,醫院的缺口仍然難以彌補。

 

據報導,清遠市連南縣人民醫院2013年減少的藥品收入1000萬元,實施811補償方案後,一年仍然虧損100萬元;而一些發展較好的縣級醫院,藥品收入縮水更加嚴重,連州市人民醫院能將90%的患者留在縣級醫院,2013年該院一年減收竟達到7000多萬元,實施補償方案,仍有近200萬元的缺口。

 

廣東省的情況並不是個例,全國范圍內普遍虧損屢見報端。2013年,山東省章丘市5家試點醫院的預計虧損額為7600萬,但財政補貼只有4000萬,而且採取的是“以獎代補”的政策,做得好才能拿到錢;2013年兩會期間,浙江省仙居縣人民醫院副院長王建飛發言稱該院零加成後的收入缺口有1.2億,而政府10%的補償基本上沒有拿到;2015年,海南省瓊海市人民醫院通過調整醫療服務價格增加的收入僅佔取消藥品加成的39.5%,僅8-9月兩個月就虧損175.7萬元;北京市曾對8家公立醫院的醫療項目進行成本核算,均呈現較嚴重的虧損狀態,且近半數屬於政策性虧損。

 

“價格平移”行不通

 

在2015年10月公佈的《中共中央國務院關於推進價格機制改革的若干意見》中,提出了按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,以北京、浙江省為代表的改革就採用了這樣的“平移”思路。

 

根據浙江省衛計委醫政處處長王楨的介紹,浙江省的調價基數是零差價損失的90%,側重體現醫務人員勞動價值,治療費提高35%~50%,手術費提高30% ~50%,護理費7~8元調整為15~18元,床位費三人床40元。除彌補藥品損失的90%,其餘10%通過降低醫院運行成本實現。但實際執行起來,醫院卻覺得“價格調整非常有限”,浙江省某試點縣級醫院院長就表示,調價意在彌補藥品差價,而不是以醫療服務成本為依據,門診“愈忙愈虧” 。

 

中國社科院經濟所副所長朱恆鵬教授在討論“平移”方案時認為:用以前的數量作為權重來計算調整費用以後帶來的變化,比價關係一變化,數量關係就變化。也就是說,“價格平移”很難實現。

 

正如上文提到的,藥品零加成之後,開的藥越貴越多,越會增加藥房工作量,增加醫院的管理成本,可以說是“越開藥越虧”。那對醫院來說,取消藥房豈不是更好的選擇?豈不是有利於打破“以藥養醫”的利益鏈?但事實上,各地醫院並沒有出現取消藥房的情況,一些“藥房託管”也存在利益輸送關係。

 

對此,中歐國際工商學院、衛生管理與政策中心主任蔡江南認為:“取消15%的藥品加成,只是取消了以藥養醫的其中一部分。以藥養醫背後有一條利益鏈,裡面有藥品的經銷商、有醫生、醫院,還包括有關的政府部門、藥品招標部門。”

 

謹防重慶“調價風波”再現

 

事實上,從“藥品零加成”推出以後,一直爭議不斷。一個重要問題就是取消藥品加成是否能夠減輕老百姓的看病負擔,重慶“調價風波”更是將這一問題推上風口浪尖。

 

2015年3月25日,重慶市各級公立醫療機構開始實施新版醫療服務項目價格,對涉及大型設備檢查、檢驗及診察、護理、治療、手術等6個大類的7886項進行了價格調整。3月31日,數百名尿毒症患者及家屬走上街頭抗議,原因是無力承擔價格調整後翻倍的治療費用。4月1日,重慶市停止執行新版醫療服務價格標準,恢復了原來的價格標準。在新標準執行的幾天裡多收取的費用予以退還,低於原收費標準的​​部分作記賬處理。

 

一場旨在“理順服務價格”的改革尚未完全上路便匆匆收場,不禁讓人懷疑,如果僅是簡單的用醫療服務價格彌補大部分藥品收入損失是否真的能實現“患者負擔不增加、醫院收入不減少、醫保資金能承受”?

 

以重慶價格結構調整為例,取消藥品加成,大型設備檢查、檢驗類項目價格降低25%,診察、護理、治療、手術類分別提高30%、30%、13%、18%。根據測算,降價會導致收入減少7.09億元,而漲價可以使收入增加了7.07億元,理論上,可以基本實現收入平衡。

 

雖然對於需要長期服藥的慢病患者來說,取消藥品加成的確減少了醫療負擔,但對其他門診患者來說,最直觀的感受就是掛號費增加了——看病的“入門費”漲了,而對大多數住院患者來說,除了藥品零差價帶來的一定優惠,包括床位、護理、各項化驗和檢查等都在漲價,患者實際上增加的經濟負擔大大超過“零差率”之前。

 

尤其是在醫保支付比例不調整的情況下,這樣的尷尬將更加突出。重慶調價風波爆發之後,復旦大學公共衛生學院教授胡善聯曾指出,醫療服務價格調整是利益的再分配和調整,需要政府、醫保、醫院、患者四個方面的參與,“醫保部門需要在以收定支的情況下通過增加補償比例、適當提高定額補償的額度或開展大病醫療保險”。

 

但事實上,目前我國醫保支付方式仍然是按項目付費,尚未做到“醫療費用上升的,提高報銷比例;醫療費用下降的,降低報銷比例”,保證老百姓的自費負擔不增不減。可以說在目前的醫保體制下,醫保報銷價格根本不是由市場決定的。

 

更何況在政府補貼不到位,且無法從根本上解決醫院逐利性的情況下,很難保證醫院不會通過其他方式來彌補損失,上述報導中就提到,廣東一家試點醫院“自2013年9月至2014年8月,住院手術增長9.94%;2014年9月至2015年8月,住院手術次數增長23.58%,人均住院費用的漲幅達到5%”。其實是換湯不換藥,醫療負擔仍被轉嫁到了患者身上。

 

蔡江南對此也很認同,“取消15%的藥加成,醫療檢查佔比的費用在增加,堤外損失堤內補,醫院、醫生、藥品、服務,這幾項是捆在一起的。如果不解決醫藥資源合理分佈的問題,僅僅取消藥品加成,是解決不了核心問題的。”

 

根據目前一些省市試點的情況,取消藥品加成的結果並不理想,甚至是醫院、患者、政府都不滿意。歸結原因,朱恆鵬認為,在目前公立醫院行政壟斷的大背景下,資源配置方式不改,定價制度不可能改,要想理順價格,先要理順資源配置方式,放開資源配置,走向市場化,才能形成市場化的定價機制。